Prevenzione errore ABO

Per molti anni i sistemi di emovigilanza a livello internazionale hanno principalmente indirizzato le proprie risorse verso il riconoscimento e la classificazione di reazioni indesiderate imputabili alle caratteristiche biologiche intrinseche degli emocomponenti al fine di stabilire azioni mirate per la definizione di misure correttive o di provvedimenti preventivi anche di valenza nazionale. Oggi, nei paesi sviluppati, gli emocomponenti hanno raggiunto un elevato grado di qualità e di sicurezza, il rischio di trasmissione di agenti virali è il più basso attualmente ottenibile, sono state sviluppate e adottate in molti paesi misure specifiche per la prevenzione della TRALI. Tuttavia, la trasfusione del sangue è ancora causa di reazioni indesiderate gravi e di eventi fatali, principalmente causati da errori nel processo di assegnazione, consegna e somministrazione della trasfusione.

Nel recente report prodotto dalla Food and Drug Administration (FDA) in merito alle morti da trasfusione registrate nell’anno 2011, le  reazioni trasfusionali emolitiche dovute ad incompatibilità ABO risultano aumentate anche se il trend dal 2001 al 2011 appare in costante discesa. Il report di emovigilanza SHOT, relativo all’anno 2011, riferisce un globale miglioramento della sicurezza trasfusionale, ma conferma la presenza di numerosi errori trasfusionali, ricompresi nella categoria Incorrect Blood Component Transfused.

In Italia, il Ministero della Salute ha definito una lista di eventi sentinella nelle attività sanitarie, per i quali è stabilito obbligo di notifica. La reazione trasfusionale per somministrazione di trasfusione ABO incompatibile rientra tra gli eventi sentinella con obbligo di segnalazione (cfr. Allegato 3, Racc. N.5 del 2008).

I dati italiani di emovigilanza hanno evidenziato una crescente partecipazione dei Servizi Trasfusionali con un progressivo aumento delle segnalazioni, segni di un costante miglioramento del reporting e della compliancedegli operatori verso il sistema.

Gli effetti indesiderati più frequentemente segnalati tra il 2009 e il 2020 sono state le reazioni allergiche e febbrili non emolitiche, che rappresentano più del 70% di tutte le reazioni. Tra le reazioni indesiderate più gravi, quelle da  incompatibilità AB0 sono state il 7%, tutte dovute ad errori di identificazione del paziente o ad utilizzo di unità non destinate al paziente.

Questa evidenza impone la necessità di introdurre strumenti utilizzabili per la prevenzione dell’errore umano come potenziale causa della reazione trasfusionale da incompatibilità ABO. Di particolare importanza:

1. Formazione del personale sanitario

  • Programma formativo: Il CNS è impegnato nell’organizzazione di eventi formativi rivolti ai principali attori del sistema trasfusionale (SRC; Società scientifiche; Direzioni sanitarie; rappresentanti del Collegio Infermieri Professionali).
  • Adozione di modalità operative standardizzate e diffuse capillarmente a tutto il personale coinvolto per lacorretta identificazione del paziente (ad.es. l’esperienza del Regno Unito sottolinea la necessità che solamente personale specificamente formato e periodicamente aggiornato, possa procedere alla somministrazione di un emocomponente, vedi sito UK BTS). Il CNS ha elaborato un semplice decalogo per la prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità di gruppo sanguigno (ABO) (cfr. allegato 1) e una proposta di registrazione degli step di controllo che precedono la somministrazione dell’emocomponente, effettuati e sottoscrittti da due operatori diversi. Tale registrazione deve essere conservata nella cartella clinica del paziente (cfr. allegato 2)

2. Informazione del paziente

A tale proposito vengono riportati, come esempi di informazione del paziente l’esperienza del Regno Unito (cfr. Allegato 3) e in Italia, nella Regione Toscana, del Centro Gestione Rischio Clinico (cfr. Allegato 4).

3. L’uso della tecnologia tramite gli strumenti barriera.

In allegato:

  1. Decalogo per la prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità di gruppo sanguigno (ABO) del Centro Nazionale Sangue.
  2. Check-List prevenzione errore ABO
  3. Raccomandazione N. 5, Aggiornamento anno 2020 del Ministero della Salute: ‘Raccomandazione per la prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità AB0’.
  4. Flyer realizzato dal NHS Blood and Transplant nell’ambito della “Transfusion Awareness Campaign 2012”. Ulteriori informazioni sull’esperienza inglese sono disponibili sul sito UK BTS National Blood Transfusion Services
  5. Materiale della campagna “Aida o Lidia” del Centro Gestione Rischio Clinico della Regione Toscana: poster, volantino e segnalibro.
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